海南乐城先行区是我国首个以国际医疗旅游服务和国际组织聚集地为主要内容的国家级试验区。近日，《中国银行保险报》记者从海南银保监局获悉，近年来，该局积极推动保险业主动参与乐城先行区建设，助力乐城先行区成为我国医疗领域开放新高地和保险创新改革的重要窗口。

保险业与乐城先行区融合发展

海南银保监局2020年指导机构结合乐城先行区优势政策，研发省级定制的普惠型全球特药费用补偿型医疗保险产品——“乐城全球特药险（海南版）”，提高进口药械的可及性，将乐城“政策红利”变为“民生福利”。升级后的2021版使全球前沿药物和医疗器械能更广泛惠及普通百姓，提高肿瘤患者对新特药和特殊医疗器械的可及性和可负担性。截至目前，乐城特药险（海南版）投保总人数近95万，为287人赔付了价值约370万元的药物。

(资料图)

海南银保监局以“保险+服务”理念推动阳光人寿、太平人寿等机构将乐城特药险优化升级为全国版，使全球先进药物和优质境外医疗服务能更广泛惠及全国百姓。截至目前，乐城特药险全国版累计投保人数突破40万。

海南银保监局还将乐城先行区优势政策应用于惠民保产品。引导辖内保险业结合乐城先行区优势政策，于2020年推出海南专属惠民型医疗保险产品“惠琼保”，并将特药责任纳入保障。截至目前“惠琼保”累计投保人数约187万人，累计赔付近3600万元，赔付人数2800人。其中包含乐城特药责任的B款赔付超过600万元，赔付人数近130人。随着赔付工作的持续开展，赔付人数将进一步增加。到2021版“惠琼保”赔付年度结束，预估赔款4568万元，赔付率预计达79.63%。

此外，在乐城管理局和海南银保监局的支持和指导下，目前已有北京、山西、湖南、河北、湖北随州、甘肃兰州等10省市的惠民保产品将乐城特药险纳入保障范围。

海南银保监局指导海保人寿与境外机构共同研发“海南自贸港特医特药跨境医疗保险”项目。助力乐城先行区政策不断扩面和持续升级，保险机构对“特药+特医+特械+跨境服务”迭代升级积极性提高。

三方面问题影响发展

海南银保监局方面介绍，当前面临的问题主要包括三方面：

一是缺乏标准化、规范化的市场机制。这主要体现在对相关药械和险企的约束力不足、乐城特药险的药品目录缺乏遴选标准、海外特药产品目录未能实时更新等。如市场上出现未与乐城先行区和监管部门充分沟通或同意，将乐城特药险服务纳入保险保障，存在理赔时无法兑现用药等情况。

二是对乐城先行区的引流效果有待进一步增强。这主要体现在：乐城特药险作为医疗保险的创新尝试，在产品特性、理赔模式和服务流程方面对消费者的培养力度不够，导致投保人对理赔流程认知与实际存在偏差，影响消费体验。由于大部分海外特药仍未进入我国市场，国内大多数医生对特药的使用规范不甚了解，无法对患者开特药处方，且现阶段尚缺乏权威的、专业的医疗机构面向国内医生开展系统性、专业化特药用药培训和指导，导致大部分医疗机构无法有效推荐患者使用乐城特药。还有，乐城特药由于其使用和来源的特殊性，需要更加专业的用药指导和诊疗管理，保险业在帮助消费者有效、规范使用特药产品方面的作用还不明显。

三是产品种类及应用场景单一且缺乏国际合作尝试。这主要体现在：特药险所附药品清单和保障范围有待进一步优化，“政府+保险+医疗机构+药械企业+医生”的合作模式需进一步优化。乐城特药险与国际医疗保险互认和接轨步伐需加速。乐城特药险要实现持续发展，就必须实现与国际商业医疗保险对接和互认，探索、建立与国际商业保险付费体系相衔接的商业保险服务模式。

打造健康保险创新高地

海南银保监局提出持续优化产品设计、提升产品覆盖率、建立统一的管理服务平台三方面建议。

海南银保监局指导各保险机构加强调研，结合各地区的医疗数据和疾病研究情况，调整适用症和相关药品的种类，尽可能将高发、多发、危急的病种和相应药品纳入保障范围，并根据实际需求定期动态调整。提升产品质效，将更多健康管理服务纳入乐城特药险，如疾病咨询、就医陪护、用药指导和监测等。同时，在合理测算赔付率和经营成本的基础上完善赔付体系，将实际赔付率与预定精算赔付率的差额部分，用于扩大赔付范围或用作未能得到赔付的患者慈善捐赠。

在提升产品覆盖率方面，提高乐城特药险的产品公信力和认知度，有效提升群众参保意愿。

同时，建议由乐城管理局牵头，联合保险机构和药企等相关机构，建立乐城特药险综合管理服务平台。通过该平台可开展基于风险保障机制的评估认证，规范国内外特种药械的遴选标准，提高供货渠道的可靠性和稳定性，为乐城特药险的产品方案设计和理赔服务奠定坚实基础，确保保险服务可兑现和保障消费者的合法权益。开展与先行区优势政策结合的保险产品研发、服务和支付等领域的调查研究，推动保险业创新发展，打造海南自贸港健康保险创新高地。

关键词： 医疗保险 保险机构 健康保险