近几年，许多地区出现了由地方政府支持、商业保险公司承保运营的一类低门槛、低保费、高保额的商业医疗保险产品，如北京市的“北京普惠健康保”、江苏省的“江苏医惠保1号”、杭州市的“西湖益联保”、衢州市的“惠衢保”等，本文将其统称为惠民保。从各地的实践看，惠民保产生了两方面积极效应：一是增强了当地医疗保障体系整体的反贫困功能，二是有效促进了补充性医疗保险发展。要实现惠民保良好发展，需要更好的产品设计和更适宜的体制机制，药品价格形成机制也是其中之一。惠民保是否可以采取药品谈判机制，应该如何进行？对此，浙江省丽水市的“浙丽保”项目在药品谈判方面进行了积极探索，对于其他地区有一定借鉴意义。

惠民保药品谈判的丽水探索

(资料图片仅供参考)

丽水市地处浙南山区，下辖9个县（市、区）均属浙江省加快发展县，部分患病困难群众的医疗负担仍然较重。为切实解决困难群众因病致贫、因病返贫的问题，当地政府于2020年开始谋划、2021年正式实施由政府进行顶层设计并主导推动、由保险公司自负盈亏具体承保的“浙丽保”项目。目前该项目已将基本医疗保险目录外的720个自费药品、185个自费诊疗服务项目以及符合相关规定的自费医用材料均纳入保障范围，旨在降低病人家庭的医药费用负担。

2021年和2022年，“浙丽保”参保人数分别为204.5万和224.9万人，参保率高达85.3%和93.3%，接近实现全民覆盖。2021年，丽水市近45万人次享受“浙丽保”报销待遇，报销总额1.9亿元，赔付率达到94%。“浙丽保”待遇支付额50万元以上、10万-50万元、5万-10万元的参保人员，综合保障率分别提高41%、34%和25%。目前，“浙丽保”单笔最高报销97万元，防贫减贫效应显著。为降低“浙丽保”项目运行成本、增强其药品和诊疗目录的规范性，2021年，丽水市建立惠民保高值药品准入谈判和诊疗服务项目专家评审制度，制度化推进高值药品和诊疗服务项目的规范管理。

“浙丽保”保障范围确定原则

“浙丽保”以保障重大疾病医药费用为重点，其药品目录确定的原则有3个。一是重疾优先，逐步扩展。优先将治疗恶性肿瘤、严重心脑血管疾病等群众负担重的药品纳入目录，后续再根据基金承受能力和实际需要逐步将治疗其他疾病的药物纳入目录。二是疗效确切，符合标准。纳入目录的药品应有确切的临床疗效，能够满足临床相应适应症的治疗或康复。三是临床急需，替代性低。优先将临床治疗急需、费用较高，且在国家医保药品目录中无仿制药或临床替代产品少的品种纳入目录。

据此，“浙丽保”的药品准入条件倾向于高值药品、恶性肿瘤用药以及近年国家1类新药。根据2021年“浙丽保”药品谈判申报公告，纳入谈判申报的药品主要有以下三类：一是纳入浙江省周边地市商业补充医疗保险保障范围的高值药品；二是属于临床必需、疗效确切的抗恶性肿瘤药品；三是2019年以后新批准的国家1类新药。

谈判工作流程

借鉴基本医疗保险的药品谈判准入方式，“浙丽保”的谈判准入工作主要分为以下5个环节。一是前期准备，开展基金额度空间测算、发布申报公告等工作。二是企业申报，由生产企业自愿报名参加谈判，承保机构收集企业报送的药品信息。三是专家评审，承保机构组织临床和药学专家对企业报送药品进行评审，筛选谈判药品清单，明确谈判药品范围。四是实施谈判，承保机构组织开展谈判，主要围绕价格让利、增值服务等条件。五是确定结果，确定准入药品清单，报医疗保障部门，按程序提交至部门联席会议决定后公布执行。

谈判成效

建立药品谈判机制后，“浙丽保”的运行更加规范、更有效率。国家医保药品目录的范围每年进行动态调整，“浙丽保”的保障范围也需要随之变动，及时剔除已经进入国家医保目录的药品，增补符合“浙丽保”宗旨的药品及诊疗项目。“浙丽保”坚持基金收支平衡的原则，通过专家评审和药品谈判，科学地将一定数量的药品纳入“浙丽保”责任范围。

2021年，28个药品通过药品谈判纳入保障范围，同时原已纳入“浙丽保”范围的8个药品未达成谈判要求，于2022年调出“浙丽保”保障范围。本次谈判中，药品价格普遍下降，最高降幅达58.1%，多种药品还提供了赠药、资金返利等其他优惠方案。通过谈判，降低了谈判药品在丽水市域范围内的销售价格，从而降低了“浙丽保”的运行成本，提高了“浙丽保”基金的使用效率，增强了制度可持续性，也为扩大参保群众的就医用药选择范围、增强“浙丽保”保障的精准性和有效性奠定了基础。

（作者单位：浙江大学公共管理学院）

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