江苏省苏州市下辖的太仓市是中国百强县中名列前茅的县级市，昔日，因皇家粮仓而得名；如今，因大病保险之“太仓模式”而声名远播。

近日，《中国银行保险报》记者在“太仓模式”运行十周年之际，实地走访江苏省太仓市。记者了解到，自“太仓模式”推行以来，太仓市政府不断健全“政府主导、部门协同、社会参与、全面覆盖”的联动机制，将“保障”融入发展基因。

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十年间，太仓市大病保险参保人员保障水平逐步提高，个人负担的医疗费用不断降低，通过推进“15分钟医保服务圈”，创新数字人民币支付方式，医保支付方式更加多元，医保服务更加优质高效便捷，真正将“医保一路伴”理念渗入城市肌理、渗入百姓心中。

保障水平平均提高10%

2011年7月，太仓市正式实行大病保险制度，即“太仓模式”。当年，太仓市共有2606名患者享受到大病保险补偿，实际最高报销比例达80%以上。

截至2021年底，太仓市大病保险已累计为67676名参保群众提供赔付，赔付金额近3.25亿元。

数据充分反映了政府解决老百姓“看病贵”的决心。“十年来，太仓市医保最大的变化就是看病变‘便宜’了！”太仓市医疗保障局党组书记、局长杨琴洁表示。

十年间，太仓市大病保险参保人员保障水平平均提高10%，其中，医疗费用10万元以上患者实际补偿比超过80%，个人自负医疗费用比例普遍在20%以下。

“十年来，太仓市医保立足基本医疗保障、大病保险，逐步将‘门诊大病’‘贫困人群倾斜补助’‘特殊疾病保障’等纳入保障制度范围，实质性提高了参保群众的保障水平，更对特殊群体、贫困人群倾斜补偿。”中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“人保健康”）苏州中心支公司总经理张涛表示。

记者了解到，2011年来，太仓市大病保险通过公开招标签订合同，交由人保健康江苏分公司承办，由政府部门制定大病保险相关政策，人保健康负责运营，并接受政府部门监管。

十年来，人保健康构建了“三位一体”经办服务机制，包括构建践行常态化宣教机制，提高医保政策知晓度；参与构建医疗服务监管机制，维护医保基金安全；建立赔付后随访服务机制，让服务走近百姓身边。

张涛表示，截至2021年底，联合办公人员实地巡查医院2302次，走访参保病人3万余人。协助当地医保部门开展外伤调查27162份，异地票据审核4500份。

“商保机构参与监管服务力度持续加大，有效维护了医保基金安全。”张涛说。

“15分钟医保服务圈”

如果说通过提高参保群众保障水平，是为了有效解决“看病贵”难题，那么，近年来，太仓市积极推行“15分钟医保服务圈”则进一步解决了“看病难”问题。

8月25日，记者来到太仓市沙溪镇行政审批局。明亮宽阔的大厅，设置着引导咨询区、自助服务区、排队叫号区、柜台受理服务区、等候休息区、多媒体服务区等多个服务专区。

记者发现，一进入大厅，就有醒目的CHS“中国医疗保障”（China Healthcare Security）标识和标语，宣传架上摆放医保政策宣传册。大厅设置了6个综合窗口，受理医保全科业务，包括医疗费用报销，门诊特定项目、慢性病项目，异地就医等。

“我老伴罹患的疾病属于特定病种，每年要报销好几次费用，每次很早就要到市里去！现在镇里为民中心真是方便。服务好，环境好，办得快，离家近。”沙溪镇项桥村45组村民陈雅芳笑着说。

据了解，2022年，沙溪镇行政审批局、浏河镇行政审批局、城厢镇为民服务中心列为省级“15分钟医保服务圈”示范点建设单位，浮桥镇行政审批局等5个点位列为“15分钟医保服务圈”苏州市级示范点建设单位，市域范围内实现全覆盖。

“我们在大厅专门设置了无障碍通道、轮椅，专门设计无障碍卫生间，还增设了替代服务，针对高龄老人和困难人群提供上门服务。”沙溪镇行政审批局工作人员对记者表示。

对于上班族，为民服务中心设置了24小时自助服务区，实现备案、报销、查询等医保公共服务事项“网上办，自助办”。设置医保文件柜、报销发票自动存储等功能区，实现医保服务“不停歇、不打烊”。

“‘15分钟医保服务圈’按照全省统一规范要求，设置了医保标识，将与基层参保群众密切相关的高频服务事项全部纳入，即时办理，等待时间不会超过10分钟。”杨琴洁对记者说，“希望大家觉得，在太仓看病很便宜很方便，那我们的工作就做到位了！”

数字人民币“0”的突破

“我儿子打篮球时导致手部骨折，到医院后，医生建议手术。”在采访中，记者了解到，太仓市蔡女士是首批获得数字人民币大病保险赔付款的参保群众之一。据悉，她儿子手术期间发生的医疗费用经审核后，大病保险可理赔17962元，通过数字人民币支付。

早在6月30日，太仓市医疗保障局就实现数字人民币在大病医保支付领域“0”的突破。

截至目前，太仓市医疗保障局已陆续完成大病保险赔付数字人民币支付25万余元，其中单笔金额最高达到66791.94元。

杨琴洁表示，接下来，太仓市医疗保障局将以大病保险报销运用数字人民币的运用为契机，探索在医保支付领域搭建数字人民币应用场景，将数字人民币运用到医保征缴、待遇支付等环节，积极稳妥推进数字人民币在智能化、多元化、场景化服务体系中的应用，加强与银行合作，推动数字人民币医保缴费功能上线，有效扩充医保缴费途径，极限缩短办事流程，突破异地办理限制，足不出户线上缴费，提升群众的缴费便捷度，满足群众多元化、个性化需求。

“通过经办服务，人保健康配合太仓医保部门构建了‘基本+大病+医疗救助+长护险’的全生命周期保障服务链。”张涛说，未来，人保健康苏州中心支公司将积极推进“健康工程”落地实施，不断探索“逐步完善医疗保障制度网、不断优化医保服务体验，持续提升百姓幸福感”的民生保障道路，为参保群众提供更高品质的医疗保障。

关键词： 人保健康 医疗费用