近日，国家金融与发展实验室（NIFD）发布《NIFD季报——“惠民保”模式向何处去》（以下简称《报告》）显示，在经历前两年爆发性增长后，2021年7月初至2022年6月底，共有112个惠民保产品陆续进入保障期，保费收入109.70亿元，比上一年度增长64.11%。其中，政府（或医保部门）介入程度较深的两种惠民保模式保费明显增长，参保率较高。

值得关注的是，惠民保主流模式允许既往症患者投保，其可持续发展依然面临着逆向选择问题的困扰。对此，多地惠民保通过分享行政资源、提升公益性、探索有效的健康管理服务等三方面探索可持续发展路径。

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分享行政资源降低成本

逆向选择理论认为，在采用统一费率将不同风险人群集合在一起时，健康人群中部分人士认为保费过高，选择不参保或不续保，高风险人群则被吸引而来。这会导致费率上升或差异化定价，直到市场达到新的平衡或陷入死亡螺旋。

《报告》认为，解决逆向选择问题的关键是提升健康人群参保需求。提升健康人群参保需求的途径有两方面，一是提升健康人群从惠民保项目获得的预期赔付，二是降低其保费支出和理赔成本。政府或医保部门分享行政资源，明显降低运营成本，有助于降低惠民保产品价格或提高赔付水平，刺激需求。

在政府推动型模式下，政府借助基层网格化力量进行参保动员，分享了政府基层组织资源。例如，浙江省丽水、衢州、绍兴等地政府把惠民保纳入民生工程，统筹利用基层组织资源，发挥了强大组织动员能力。网格员等基层力量参与宣传动员和惠民保政策讲解，协助承保机构走村访企，深入街道，动员居民和企业投保，在很大程度上解决了商业健康保险领域公信力较低、覆盖面不足等问题，显著降低了惠民保营销成本。

调研显示，政府推动型模式营销成本占保费比例普遍低于1.5%，而其他模式营销成本一般为5%-8%。同时，医保部门分享支付资源。职工参保人可使用基本医保个人账户资金余额为自己及直系亲属投保。该账户资金余额并非职工可支配收入，用活这部分沉淀资金间接降低了投保人成本。

调研显示，丽水、衢州、绍兴等7个以政府推动型模式试点的城市，已有超600万名职工参保群众采用基本医保个人账户划扣方式购买惠民保，其中部分职工还签订了代扣代缴协议，为续保工作打下了扎实基础。

此外，医保部门分享基本医保信息化系统，实施报销结算一卡刷，有些地方还实现了基本医保数据共享。

提升公益性

《报告》认为，政府推动型模式探索出“保险+公益”新业态，在组织引导健康人群公益助人意识方面闯出了一条新路。

政府网格化推动惠民保项目，可赢得健康人群对项目公益性的信心。在政府“扶上马”后，随着项目深入开展，能够长期维系健康人群信任的关键措施是推行高标准赔付率监管举措，以及保持高透明度，深度培育健康人群对项目“取之于民、用之于民”的认知与信念，维系公益化品牌。

例如，2021年，在惠民保项目开始推行时，丽水、衢州、绍兴、嘉兴、湖州等地政府推动型惠民保项目首年参保率均超61%，2022年参保率超65%，平均续保率超84%，续保率最高达96%。

同时，《报告》称，对赔付率设置下限是确保惠民保保费收入主要用于待遇兑现的关键。政府推动型模式赔付率一般要求在90%以上。“保本微利”的监管要求有助于提升健康人群公益助人意识。

此外，对惠民保资金进行第三方审计，向社会公布赔付和审计情况，向获赔人员发送赔付信息，接受全体投保人监督……运营透明度高，可提升健康人群对惠民保项目的信任度。

探索有效的健康管理服务

《报告》认为，从一些性价比高的健康管理服务突破，可增加健康人群体验感。广东省珠海市“大爱无疆”项目探索“惠民保+癌症筛查”是典型代表。

2021年，“大爱无疆”项目累计参与早期筛查6.8万人，已完成各类检测1626例，发现癌前病变518例，确诊肺癌1例。该确诊病例因发现早，手术预后好、恢复快、花费少，还避免了后续放化疗及康复治疗。

此外，针对惠民保在试点中形成的“政府推动、商保承办、公益化运行”制度新形态，《报告》提出了三点建议。

一是进一步优化顶层设计，提升制度定位。在已构建基本医保、大病保险和医疗救助三道防线基础上，应将其定位为“防止因病致贫返贫”第四道防线，为大病和重症患者在政策目录之外的高额医药费用提供精准保障。

二是大力推进“保险+公益”新业态向全国复制推广。这一模式没有增加财政投入，在经济发展进入新常态、各级财政负担加重的现实情况下，适合于在全国推广。试点城市投保人员每年支付保费普遍介于100元至150元之间，绝大多数群众可以负担。

三是优化举措，提高群众获得感。一方面，在资金可承受的情况下，将一些未纳入基本医保目录但治疗效果好、临床价值高的创新药和诊疗服务项目按一定程序纳入保障范围，不断解决群众高额医疗负担中存在的保障盲点问题；另一方面，持续发展以疾病预防为主的健康管理增值服务，从“诊断、治疗阶段费用补偿”延伸到“全生命周期健康管理”，更好发挥普惠型补充医疗保险防大病、管慢病、促健康的作用。

关键词： 政府推动 基本医保 逆向选择